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民国初年政府的公共卫生制度是如何建立的?

admin 历史频道 2020-03-01 15:43:08 2277 0

原标题: 民国初年政府的公共卫生制度是如何建立的?

辛亥革命以后,中国政府(南京临时政府、袁世凯政府)先后在内务部中设立了卫生局和卫生司。这一时期卫生行政的一大特点便是引进了日本模式的卫生行政制度。但是,由于民国初年的政治变动以及中央政府的弱势,卫生行政机构本身也几经变动,卫生行政未能切实有效地展开。因此,以往的研究几未对这一时期予以关注。

不过,在近代中国的卫生事业的发展中,这一时期亦可看到若干特点。在民国初年卫生事业的推进、特别是卫生的制度化进程中受到关注的,是1919年3月设立的中央防疫处的活动。中央防疫处是1917-1918年在应对以山西省为中心的肺鼠疫流行时建立的。

中央防疫处即使在中央政府处于弱势的情况下,也开展了各种各样的活动。借由国际联盟的设立,20世纪20年代是卫生事业国际化取得进展的时期。中央防疫处以北京政府的统治地区为中心推动卫生事业的发展,在因应这一国际环境变化的同时,致力于全国范围的卫生行政的推进。然而,由于中央防疫处终究不过是内务部卫生司下设的一个机构,在将卫生事业行政化这一点上仍存在很大困难。是故,1925年5月,在北京成立了公共卫生事务所,以图促进卫生事业的行政化。

民国初年的卫生行政

辛亥革命以后,1912年1月,南京临时政府中设置了内务部(总长程德全),与民治局、警务局、疆理局、土木局一道,下设了卫生局,林文庆为第一任局长。林文庆,1869年生于新加坡,毕业于爱丁堡大学医学系。是立法评议会的中国人议员,并于1911年就任针对肺鼠疫而设立的京师临时防疫事务局的医官长。其后,袁世凯就任大总统,在北京组建政府,内务部(总长赵秉钧)下属的局改为司,与民政司、职方司、警政司、土木司、礼俗司、典礼司并列,设立了卫生司,卫生司司长由伍晟担任(1912年6月至1913年12月)。但是,内务部卫生司于1913年12月暂时被废止,在所谓的“新约法”时期,其工作由考续司承接。袁世凯死后,1916年11月,在“临时约法”的体制之下,复置卫生司,唐尧就任卫生司司长,自1917年1月起由刘道仁(举人,曾赴日本留学,担任过民政部郎中、资政院议员,民国时期,曾任宜昌监督等职)就任卫生司司长,直至1920年12月。

民国初年也是企图全面引入近代西洋医学的时期。1912年7月,袁世凯政府确定了日本模式的教育改革的具体内容,进行了学制改革,虽然在大学的教育课程里设有医学和药学,却不包含中医。中医的医师团体上海神州医药总会的余伯陶(1868-1922,江苏省嘉定县人,1902年设立上海医学会,以图振兴中国医学,辛亥革命以后,设立了神州医药总会)等人,对此极力反对,1913年11月,组织医药救亡请愿团前赴北京,要求振兴中国医学,设立中国医学、药学的专门学校,为教育总长汪大燮所拒绝。在近代西洋医学决定性的影响力不断扩大之时,中国医学也不得不做出各种应对。近代西洋医学能有如此大的影响力的理由之一,是中国医学对于传染病并没能提供有效的治疗方法。在19世纪中叶到20世纪中叶的近一个世纪中,以王孟英的《温热经纬》(1852),雷丰的《时病论》(1882)等130多种有关“温病”的著作为主,出版了很多关于传染病的医学书籍。而且,出现了尝试把中国医学与近代西洋医学相汇通的医师。1892年出版的唐容川(宗海)的《中西汇通医经精义》就是其代表作。并且,开展了建立中医师组织的活动,1906年,在上海成立了上海医务总会,在广东成立了医学求益社,并在各地相继创办了《国医公报》(南京)、《医界春秋》(上海)、《三三医报》(杭州)、《医学杂志》(山西)、《医林一谔》(广州)等刊物。

当时,军队成了引入近代西洋医学及卫生学的一个窗口。1912年9月,陆军部以清末在天津设立的陆军军医学校为基础,制定了《军医学校条例》,在军医学校内设普通科、本科、研究科,规定从中学毕业生及其同等学力者中选拔普通科学生,医学学制4年,药学学制3年(第十一条、第十七条)。《陆军军医学校教育纲领》规定,陆军军医学校授课使用国语,而普通科的参考书,则用日语书籍(以德语书为补充)(第三条),就此不难看到日本的影响。在此期间,1913年12月2日,陆军部公布了《陆军军医规则》,当月15日,公布了《陆军传染病预防规则》。《陆军传染病预防规则》是中国最早的传染病预防法规,将霍乱、痢疾、伤寒、天花、斑疹伤寒、黄热病、猩红热、白喉、鼠疫及陆军总长特别规定的疾病列为传染病(第一条),规定了陆军部队中发生传染病时的联络体制及应对方法。该法规共33条,基本是日本陆军所遵行的《陆军传染病预防规则》的照搬,只是对顺序进行了若干调整,并删除了将在台湾、桦太(当时被日本占领的萨哈林南部——译者注)等地也通行的本规则的条文。

日本的卫生行政制度对清末至民初的卫生制度化产生了巨大影响,这应该与以下诸方面的因素有关。首先是中国的卫生制度化受到了占领行政的影响,同时,许多中国留学生在日本的医学学校学成后归国,以及有很多日本医师、技术人员曾在中国的医学学校执教。清末,军医平贺精次郎在北洋军医学堂就任总教习一事,即充分体现了日本在这方面的影响力。平贺的就任是因为袁世凯的儿子在感染霍乱时,曾在日本驻屯军医院里接受过平贺的治疗,故袁世凯在计划筹建军医学堂时,就任用平贺为北洋卫生顾问兼军医学堂总教习。此后,北洋军医学堂由候补道台徐华清任总办,共招收了40名学生。

另外,关于医学校,1912年10月建立了国立北京医学专门学校。该学校的前身是1903年设立的医学实业馆(1907年曾一度停办)。关于医学实业馆,参见克罗伊查(1994),第75页。此时前后,教育部制定了《医学专门学校规程》和《药学专门学校规程》。1914年8月,国立北京医学专门学校还设立了产婆养成所(1914年有24人入所)。该学校的教员曾经多次赴日本进行考察。

1916年3月12日,《传染病预防条例》公布。该条例是除去前面提到的《陆军传染病预防规则》以外中国最早的全国性有关传染病的法令。其要点如下。首先,将霍乱、痢疾、伤寒、天花、斑疹伤寒、猩红热、白喉、鼠疫八种疾病列为传染病(第一条),地方行政长官认为有预防传染病之必要时,可对一定区域的居民实施清洁法和消毒法,对已经实行自治的地方,由自治区实行之(第二条)。当传染病流行或有流行之虞时,须设置检疫委员,使其担任检疫、预防之事,并执行船只和车辆的检疫。乘客等凡有患病之疑,可对乘客处以一定时日的拘留。地方长官认为有预防传染病之必要时,可以采取以下措施:①进行健康诊断以及尸体检查;②封锁特定地区的交通;③禁止或限制包括演剧在内的集会;④对衣服等可能传播病毒之物品的使用、移动等进行限制,或销毁之;⑤禁止贩卖及授受可能成为传染病毒媒介的食品,或销毁之;⑥对船只、列车和工厂等人多聚集之处,采取相应的必要措施;⑦实行清洁方法和消毒方法时,对自来水源及井泉、沟渠、河道、厕所、污物及渣滓堆积场进行相应的处置;⑧在一定期限内,禁止捕鱼、游泳等事;⑨在一定区域内的除鼠,建筑物因传染病毒之污染,难于施行消毒方法时,地方长官可以进行特别处理(对其损失进行一定的补偿)(第五条)。并且,医师如对传染病患者进行诊断或对尸体进行检查,须在12小时以内将情况报告给官署(第七条)。另外,对传染病患者的隔离、尸体的埋葬等事项皆有详细规定。经费从自治经费中支出,并由国库拨给一定的补助(第十七条)。还规定了对于来自海外的车船,须实施检疫(第二十二条)。

如上所述,《传染病预防条例》的规定,虽然详细而具体,不过几乎是原封不动地照搬了日本的《传染病预防法》(1897年4月1日制定,5月1日实行,法律第三六号,1905年修改,法律第五六号)。如《传染病预防条例》第二条是将《传染病预防法》第五条“对有传染病患者的房屋以及其他被传染病毒所污染或者被怀疑污染了的房屋,必须依照医师或者有关官员的指示进行清洁和消毒”之规定的翻译。规定了具体应对措施的《传染病预防条例》第五条也与《传染病预防法》第十九条基本相同。值得注意的是《传染病预防条例》第二十三条“地方自治之筹办尚未完竣以前,本条令所定属于自治区办理事项,得由地方行政长官会同公正绅士行之。其经费得以地方原有之公款、公产或公益捐中拨充,如有不足,由国库支出之”的条文。该条文是将《传染病预防法》第二十三条所规定的传染病对策的权限移交给地方,改由“地方自治”或“公正绅士”来执行。这与20世纪初中国对传染病的防治在很大程度上依靠于会馆、公所或自治会、商会的活动是相对应的。其经费也如第十七条所规定的,“已办自治地方……由自治经费中支出之”,表明了来自这些团体的资金的重要性。

中央防疫处的设立

民国初年,设置内务部卫生司、制定有关卫生的法令等卫生制度化的举措得到了推进。但是,在中央政府的统治处于弱势的情况下,内务部卫生司作为全国性的行政机构,其作用并没有得到充分发挥。其中,值得注目的是1919年3月设立于北京的中央防疫处的活动。

中央防疫处是自1917年10月开始在山西、绥远一带流行肺鼠疫,约16000人受害的情况下,由内务部部长钱能训于1918年6月批准、1919年3月设立的。处长由内务部卫生司司长刘道仁担任,副处长为北京市隔离医院院长严智钟(1889年生于北京,是天津著名教育家严修之子。1904年开始留学日本,东京帝国大学医学部毕业,医学博士,1915-1917年曾在日本的传染病研究所任研究员)。

山西省肺鼠疫的流行,发生在1917年10月阎锡山发表《六政宣言》之时。在《六政宣言》中,阎宣布要推进水利、蚕桑、种树等“兴利”事业,以及吸食鸦片、缠足、剪发等“除弊”事业,表现出了对社会事业积极的姿态。阎锡山于1918年1月设立山西全省防疫总局,在北部设置了防疫分局及防疫分站,从美国招聘了Young(C.W.Young)及杨怀德等华人医师,积极地开展了肺鼠疫的防治措施。这时,在Young的建议下,山西提出了预防为主的方针,制定了“隔离法”,实施了对肺鼠疫患者的隔离,并制定了《防疫法》、《防疫须知》等规章制度。

1918年4月,在太原召开了防疫克竣大会,会议认为,1918年1月至4月在山西北部28县流行的肺鼠疫未蔓延至南部就平息了,且死者不多,可见以预防为主的隔离措施是防治肺鼠疫的有效对策,故此次肺鼠疫的防治,是防疫上一个成功的事例。阎锡山于1919年4月设立中医改进研究会,集中了中医专家,吸取西医的优势展开研究,并对中医进行了改革,关于山西省的医疗、卫生事业以及中医改进研究会,并且,“中西结合”被认为是中国医学的“科学化”。为了将之作为系统的科学并普及于民,建立了山西医院(同时设立了精神病人疗养所、产科传习所和产育研究会等)。

山西省的卫生制度化与统治机构的改组关系密切。1922年12月制定的《修改村长副须知》中规定,作为“村长副”的责任,与水害、雹害、霜害、蝗害、干旱和犯罪等一样,在传染病发生时,须将情况报告给官署。还有,“近代西医的发展,很多传染病的治疗药品被发明出来,虽然有如血清一样效果极好的东西,但是因为乡村里没有医院,所以现在并不能随心所欲地使用”,故而,“还在传染病发生之前进行预防,避免发生为好。如果传染病发生,就要及时进行消毒,防止其感染”。作为具体的消毒方法,列举了火烧法(烧掉患者的衣物)、水煮法(煮沸患者的衣物、用具)和熏蒸法(患者死亡后,立即将棺材密闭深埋,将患者生活过的住居的门窗密闭,用硫黄或石灰熏蒸)三种方法,用这类方法防止感染,“村长副”必须在平时就将这些经常对民众说明,获得其理解。如上所述,阎锡山在山西省的政治改革中,明确认识到了卫生在行政事业中的重要性。黄东兰(1998a)指出,阎锡山的地方制度改革是把日本的町村制作为范例,合并自然村为行政村,把国家的行政支配渗透到社会的各个末端的“官治”体制。并认为其对卫生事业的重视,也是在这种背景下而产生的。

1919年3月,北京的中央防疫处就是在这种试图实现卫生制度化的背景下设立的。为了设立中央防疫处,财政部拨款12万元作为创办经费,首任处长由刘道仁、副处长由严智钟担任,下设3个科,第一科(科长吴瀛)设疫务股、经理股,负责防疫计划和行政管理;第二科(科长由严智钟兼任)设研究股、检诊股,负责细菌学、免疫学及临床的研究;第三科(科长俞树芬俞树芬曾在1911年设立的京师临时防疫事务局任医官。设血清股、疫苗股、痘苗股,负责药品的制造和保管等工作。中央防疫处的经费,由财政部每年拨款12万元,然因拨款停止,遂探讨改由海关拨付。从这一点来看,中央防疫处所效仿的是1910-1911年以东北肺鼠疫流行为契机在哈尔滨建立、由伍连德掌管的东北防疫处。

据推算记录时间为1919年的刘道仁和严智中的备忘录称:“哈尔滨防疫局经费,系在海关税项之下动支之例谓亦可,即以关税或盐款盈余援办理。查哈尔滨防疫局因经费仰给海关,故向以税务司为会办,然此等办法在通商口岸尚无不可,至此次中央防疫处及边地分所之设,悉系直隶属本部,与哈尔滨防疫局情势迥异,不能为前例。且不论何项税收皆国家财权所属,与其由外人提议指拨,似不如请由国务会议议决,指定的款、遵照动支,较为正当。”《刘道仁严智钟关于筹办中央防疫处事宜说帐》(从文章内容推断其时间为1919年)。但是,既然财政部已停止拨付,实际可以充当此费用的财源,自然也只有盐税及关税盈余了。最后,经与总税务司阿古伦(F.A.Aglen)交涉,议定由外国医师和中国医师共同组成联合委员会,作为监督中央防疫处的机构,从1922年1月开始,由中央防疫处处长、外国医师3人、中国医师3人组成“经费拨款委员会”,从海关收入抽出白银约11万两作为经常经费,由该委员会每月向中央防疫处交付约9000两。

在开展这些活动时,中央防疫处面临的最大问题是经费不足。1924年12月,内务总长要求中央防疫处提出削减人员的计划。据1925年1月总务科的文件,其在制定了设立处长化验室、强化对开业医师的辅助及监察、刊行与卫生相关杂志和扩充种痘等事业的计划的同时,也提出了要为削减经费而进行事业整理。设立处长化验室,可以认为其目的在于通过药品的制造和贩卖,确保财源。卫生杂志的刊行,是因为“人种之强弱,视乎国中之公众卫生能否发达,我国近年来战乱频仍,财力凋敝,公众卫生事业多遗而未举,人民对于卫生知识益缺之”,认为它无论如何都是必要的。另外,对于种痘,中央防疫处开始制造痘苗,虽然没有设置种痘处,不过用白话的形式宣传对牛痘接种的奖励,散发印刷品来宣传普及种痘,并在北京的内外城选择若干适当的场所,派遣职员开展种痘活动。由此,普通民众的种痘也成为可能。不过如其所言,经费的筹措并非易事,在反对经费削减的同时,虽深知种痘的重要性,其事业却没有得到进展。中央防疫处作为研究机关或者说痘苗的制造开发机关,其作用虽然很大,但问题是,缺乏以种痘处为标志的为卫生事业所建立的组织。

这样,中央防疫处与内务部卫生司之间逐渐产生了组织上的问题。中央防疫处于1925年2月给内务部的文件中,就今后的防疫行政计划提到:①完善药品的制造;②调查传染病的病原及传染路径,但其调查以学术调查为中心,在与地方政府商谈之后实行;③意欲开展作为卫生行政的种痘及各种预防接种、对传染病发生地区的调查等活动。但是内务部卫生司(当时的司长是吴贯因)指示:中央防疫处不过是内务部卫生司的附属机关,不能与地方长官进行直接交涉,对传染病的病原及感染路径、传染病统计的整理也只应控制在研究范围内。内务部卫生司和中央防疫处的交涉,说明了中央防疫处虽然推进了各类卫生事业的发展,但是最后并未能将各类卫生事业作为卫生行政推行下去。

卫生行政的展开

20世纪20年代前半期,中央防疫处以多种形式参与了北京的卫生事业,特别是种痘事业。这里试列举之。1920年10月,内务部卫生司将阜成门内大街历代帝王庙西院的灾区儿童临时收养所(负责人是符鼎什等4人)的种痘工作托付中央防疫处施行。1921年3月,中央防疫处对游民习艺所的儿童(约700人)进行了检查和种痘,发现16名儿童是天花患者,将之送到了京师传染病医院。当时,中央防疫处在内务部卫生司的监督下,于北京的东四牌楼至东单牌楼一带以及西四牌楼至西单一带施行种痘,并计划在内左二区的演乐胡同、内右一区的西安门大街实行种痘。在20世纪20年代,种痘在北京正日渐普及。特别是在北京市区,这种倾向更为明显,其原因之一,即为中央防疫处的活动。但是,北京的种痘事业是由京师警察厅、京师学务局、京兆尹公署等官厅及北京青年会等为中心实施的,中央防疫处没有作为行政机关发挥其作用,另外,善堂等团体也在种痘事业中起到了很大的作用。1926年2月,中央防疫处向北京的育婴堂就派遣人员以低价(平均每人2角5分)进行种痘的问题进行了商讨。

普及种痘的障碍首先在于资金保障上的困难。中央防疫处向京兆尹公署提出在各县设置种痘局,由中央防疫处对所需人员进行培训的提议。但是,京兆尹公署回答说:“敝署亦早有是项拟议,奈各县连年兵燹,流离失所,疮痍未复,财政困难已达极点,此时正供各县尚无法措解,若再设立种痘局,经费势难筹集。应俟地方元气稍复,再行分饬各县筹设可也。”

中央防疫处开展卫生事业的障碍除了资金问题,应该还有前面所提到的其未推进卫生行政。为了解决这个问题,1925年5月,设立了北京公共卫生事务所。北京公共卫生事务所是当时的中央防疫处处长方擎(福建省闽侯县人,曾在千叶医专留学,后任陆军部军医司司长,民国时期仍留任陆军部军医司司长)在京师警察厅的协助下,在内左二区设立的。

与北京公共卫生事务所的设立密切相关的兰安生将卫生事业的改革分为一般卫生、传染病的预防和生命统计的建设三个方面。一般卫生包括自来水水质的保证和苍蝇的驱除,传染病的防治包括天花的预防(与警察一同实行强制种痘),生命统计的建设包括出生、死亡及有关种痘统计的建设,助产妇的管理等内容。

在这一时期,中央防疫处于1925年5月,委托京师警察厅外右一区警察署派遣调查员帮助进行挨户检查及与各派出所联络。此次调查的目的在于消灭北京的蚊蝇。京师警察厅将内右四区作为“内城试办区域”,帮助中央防疫处进行了调查。挨户检查将姓名、年龄、性别、识字程度、职业、是否喂养牲畜、厕所(公用还是私用,有无地坑、盆桶等防蝇设备)、饮用水(水井是公用、私用,或自来水)和垃圾的处理方法及经济状态(分别以“富”、“小康”、“贫”、“极贫”记载)等作为调查对象。当时分发的《调查苍蝇报告》中说:“若无苍蝇,每年患病者及死者可减大半……兹先从事北京苍蝇之生活繁殖之实况,然后再进一步研究灭绝之法。惟调查期间内,务望各住户多方辅助,俾调查员得有研究之便利,则功德无量矣。”

由于统治机构对居民的人口资料缺乏掌握等,20世纪初以来,近代中国的卫生的制度化是以清道为中心的。而进入20年代,开始实施挨户检查,卫生行政也逐渐介入个人的生活领域。北京公共卫生事务所卫生科在进行清道、公共厕所的管理、饮用水的检查、食品贩卖的管理等工作的同时,实施了挨户检查。在挨户检查中,例如对内左二区的九、十四至十六段的各住户,共1760户进行了调查,将屋外及屋内的卫生状况分成“秽”、“中等”和“洁”三个等级,1925年8月的调查结果如下。屋外:“秽”(174)、“中等”(911)、“洁”(674),屋内:“秽”(266)、“中等”(732)、“洁”(719)。

由上可知,北京公共卫生事务所的活动是中央防疫处的活动进一步延展,是以卫生事业的行政化为指向的。联合警察机构,开展了包括挨户检查在内的卫生事业,展现了卫生制度化的进展。并且这时开始更多地使用“公共卫生”而非“公众卫生”一词,代表着在北京公共卫生事务所的活动(包括协和医科大学参与的项目)中,日本影响力的下降。

当然,不能用北京的这些状况去概括中国全部,而应该把北京的事例作为卫生制度化取得进展的一个案例。不过也不容否认,在20世纪20年代,在全国各个地方,卫生的制度化也出现了一定的进展。

奉天也在辛亥革命以后制定了有关卫生的法规。其《管理卫生章程》由清洁、保健、医疗3项15条构成。清洁方面,规定须在各级警察长官的管理下,对道路、沟渠、住宅、水井进行清扫(第一至第五条)。保健方面,规定同样在各级警察长官的管理下,开展对传染病的预防及平时的检查(第六至第八条)。医疗方面,在警察长官的监管下,开展对妓女的管理、种痘及戒烟(第九至第十一条)等工作。并规定,如有违反,予以罚款等(第十二至第十四条)。该章程第十条第四项中规定了麻风病患者在医院进行治疗;第十一条第一项规定了奖励种痘及对接种人数的调查。另外,关于对妓女的管理,颁布了《稽察乐户妓女章程》,规定了警察对妓女进行管理(经警察许可方可营业,呈报女子的姓名、年龄、籍贯和父母等的信息,检诊等)。《管理卫生章程》、《稽查乐户妓女章程》(《奉天省各种章程》,出版年等无,东洋文库藏)。

1923年8月,张作霖政府开设奉天市政公所,将卫生事务由警察厅移交给市政公所。奉天引入市政制度是在袁世凯死后,随着各地“地方自治”制度的复兴,在1916年就开始策划,但因资金不足而未能实行。在王永江于1922年出任奉天省长后,引入市政制度开始具体实行。征收房捐及药品登记科、医师开业登记科、药商营业登记科、药剂师许可登记科、医师许可登记科等有关医疗及卫生方面的新税以作为市政公署的经费,市政公所内设的卫生课的职权范围包括街道的清扫、公立市场等的管理、检疫所及传染病医院的设立、医师及药店的管理、户籍调查等方面。在市制实施的过程中,卫生的制度化被作为行政事务而置于重要位置。

本文摘录自《鼠疫与近代中国——卫生的制度化和社会变迁》,[日]饭岛涉 著,朴彦/余新忠/姜滨 译。社会科学文献出版社,2019年4月。澎湃新闻经授权转载,现标题和小标题为编者所拟。

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